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机动车辆蓝牙门禁卡申请表(个人)
2016-04-15 11:02   审核人:

山东理工职业学院

办理机动车辆蓝牙门禁卡申请表(个人)

 

 

工作部门:                          (部门公章)

 

 

 

车辆颜色

 

车辆类型

 

车牌号码

 

身份证号码

 

本人手机号码

 

 

□学院公务车辆       □正式在编教职员工

填表说明:

1、办理蓝牙卡的人员,必须提供本人的“机动车行驶证”原件并将复印件粘贴到相应位置。

2、本人名下无车、配偶名下有车的,还需补充“结婚证”或者“户口本”的原件及复印件,并将复印件粘贴到相应位置。

3、本申请表用于存档,需正反面打印并加盖所在部门公章。

4、填写好基本信息并粘贴好证件复印件的《个人申请表》请交本部门初审,部门初审合格后统一提交安全保卫处赵前进老师审核,咨询电话:361795967959)。

以下为复印件粘贴处

机动车行驶证复印件粘贴处

结婚证/户口本复印件粘贴处

 

   

本人声明:

车牌号为                  的车辆确为本人所有并长期使用。如与事实不符,愿承担由此造成的一切后果。

本人签字:

                                               

 

 

 

 

 

 

 

 

 

山东理工职业学院安全保卫处制

二〇一五年十月二十六日

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